自身免疫性脑炎的常识
2022-04-25 16:10:00 阅读:31次

 

 

1、自身免疫性脑炎

人体免疫系统常常会产生自身抗体,自身抗体是具有毒性的。当自身抗体损害中枢神经系统,出现神经功能和精神障碍时,称为自身免疫性脑炎。目前已经发现多种具有神经毒性并可引起神经系统损伤的抗体,如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAB受体、LGI1及Caspr2抗体等。

以抗NMDA受体抗体脑炎为例来进一步说明什么是自身免疫性脑炎。NMDA受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor)的中文名是N-甲基-D-天冬氨酸受体,广泛分布在中枢神经系统中, 如大脑、脊髓。NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体,具有独特的双重门控通道(doubly gated channel)功能,它既受膜电位控制也受其它神经递质控制。NMDA受体被激活后,主要对Ca2+有通透性,介导持续、缓慢的去极化过程。NMDA受体不仅在神经系统发育过程中发挥着重要的生理作用(如调节神经元的存活,调节神经元的树突、轴突结构发育以及参与突触可塑性的形成等),而且对神经元回路的形成亦起着关键作用,参与学习、记忆、以及精神活动的调节。

 

当人体处在病理状态时,体内会产生较多针对NMDA受体的毒性抗体,这时分布于神经细胞的 NMDA受体结构首当其冲受到损害,从而引起中枢神经系统“筛孔”样地弥漫性破坏,由此诱发神经系统电生理紊乱、神经细胞水肿等一系列病理变化。早期轻症时表现为精神异常,此时很难将自身免疫性脑炎和分裂症或是情感障碍区分开;随着病情的加重,患者表现出智力下降、难以控制的癫痫发作、植物神经功能障碍(多汗、失眠),严重时甚至会出现持续昏迷、呼吸异常。

 

在病理上,抗NMDA受体抗体脑炎表现为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质,并在血管周围形成袖套样结构。由于在病理表现、临床症状和生化检查等方面自身免疫性脑炎与病毒性脑炎的相似性,使得二者长期以来不能被有效区分,直至2007年法国科学家Dalmau J发现了抗NMDA受体抗体后,医学界才开始深入研究自身免疫性脑炎的疾病规律。

 

2、抗NMDA受体脑炎

2007年。Dalmau等在此类患者体内发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDA)抗体,并提出了抗NMDA受体腩炎的诊断。迄今为止(2010年),国外共报道抗NMDA受体脑炎100余例,而国内仅有1例卵巢畸胎瘤相关性脑炎报道,其临床表现及病程经过与抗NMDA受体脑炎相似,但未行抗NMDA受体抗体检测。

 

临床表现:

抗NMIA受体脑炎以年轻女性多见(约91%),但呵见于任何年龄段,目前所有已知病例中

最小者4岁、最长者76岁,中位年龄为23岁。患者中约59%伴有肿瘤,其中大部分为成熟型卵巢畸胎瘤,少数为纵隔畸胎瘤、睾丸畸胎瘤。甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。多数病例在神经症状出现3周至4个月后发现肿瘤,无肿瘤者也可能与随访时间较短有关。本病的临床表现具有一定特征性。多数患者有的驱症状如发热、头痛、咳嗽、乏力等类似病毒感

 

染症状。病初即可表现为明显的精神异常,包括焦虑、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻视或幻听等,某些患者可出现短时记忆丧失。多数患者发病3周内出现痫性发作(76%)、意识水平降低(88%)。痫性发作可表现为任何类型,其中以全身强直阵挛发作最常见,其次为复杂部分性发作。病情进展至类似紧张型精神分裂阶段时,激惹与无动(akinesis)症状交替出现,对刺激反应减弱或反常,一些患者表现为喃喃自语,或有模仿语言。在此阶段,多数患者可出现中枢性通气不足(常常需要机械通气辅助呼吸)、运动障碍以及自主神经功能紊乱;运动障碍最常见者为口面不自主运动,患者可能做怪相,强制性的下颌张开闭合(可导致口唇、舌或牙齿自伤),还可出现手足徐动、肌阵挛和肌颤、失张力以及腹壁节律性收缩等;自主神经功能紊乱包括心律失常、各种心动过速或心动过缓、瞳孔散大、呼吸急促、出汗、血压升高或降低等。经历此阶段后大多数患者逐渐康复(75%),少数遗留严重残疾或死亡。有学者将该病的病程分为5个阶段,包括前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期和逐渐恢复期,但各阶段并没有明显的界限。

 

诊断:

于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标准,目前倾向认为,对于年轻女性患者,临床出现不明原因的精神症状伴痫性发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出现中枢性通气不足,特别是伴有卵巢畸胎瘤者,脑脊液和/或血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。

 

治疗:抗NMDA受体脑炎的治疗包括肿瘤切除和免疫治疗在内的联合治疗,发现肿瘤并尽早切除是治疗该病的关键。Dalmau等总结了100例抗NMDA受体脑炎病例,发现多数患者尽早切除肿瘤对最终获得康复或症状改善很重要。Seki等认为早期肿瘤切除是促进该病患者完全康复的重要措施,与未行肿瘤切除的患者相比尽早手术能够缩短通气不足和运动障碍的持续时间。抗NMDA受体脑炎的免疫治疗包括激素、血浆置换、免疫球蛋白治疗等。Iizuka等的研究发现仅给予免疫治疗也可能使患者病情恢复。但其接受重症监护和通气支持的时间(6-9个月)显著长于接受肿瘤切除联合免疫治疗的患者(平均12周)。Ishiura等对一例未发现肿瘤的抗NMDA受体脑炎患者在激素和免疫球蛋白联合治疗基础上加用利妥昔单抗,使患者精神症状逐步改善并最终完全康复。故提出对未检测到肿瘤或其他免疫治疗效果欠佳的患者可考虑使用利妥昔单抗治疗。

 

预后:

尽管抗NMDA受体脑炎一般症状很严重,但较其他类型副肿瘤性脑炎预后为好。Dalmau等研究表明大多数患者(约75%)完全康复或仅遗留轻微残障,少数可出现严重残障,甚至死亡,伴有肿瘤并且在神经疾病出现的最初4个月内切除肿瘤者预后较好。遗留轻微残障或最终基本康复的患者,约85%存在额叶功能失调的表现,包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控;约27%有明显的睡眠障碍,如睡眠过度和睡眠颠倒。约15%的抗NMDA受体脑炎患者可能发生1---3次脑炎复发,于疾病早期进行肿瘤切除的患者复发率比肿瘤切除较晚或无肿瘤者少见。

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