帕金森病外科治疗
2022-05-19 16:00:00 阅读:293次

 

帕金森病人究竟什么时候应该考虑手术治疗尚无明确界定,且病人在选择毁损手术或脑深部电刺激(DBS)等不同手术方式时考虑也不尽相同。因为有证据表明丘脑底核(STN)DBS通过降低STN的过度兴奋,从而减少谷氨酸释放所产生对黑质致密部(SNc)的兴奋毒性,延缓帕金森病的进展,具有一定神经保护作用,所以一般认为帕金森病人接受DBS治疗应早于毁损手术。但尽管如此,那些早期PD病人如单一药物就能很好控制症状、未出现任何药物引起的副作用的患者不应该考虑手术治疗。虽然手术对药物引起的副作用如运动波动、异动症等疗效显著,但手术也不应作为延缓或预防这些副作用的方法,因为即使在疾病晚期手术对这些药物引起的副作用同样有效。另一方面,大量的临床研究表明帕金森手术治疗不应等到由于症状严重到让PD患者失去工作、失去日常生活自理能力、失去社交能力才考虑手术,因为这样就失去了最佳手术时机,不能最大程度从术中获益。

 

总之,帕金森病的手术治疗仅适用于那些经过经验丰富的神经内科/运动障碍病专科医生治疗,尽管在充分、有效的药物治疗下,患者的运动功能障碍仍影响日常生活或工作。具体原则为:药物“关”期每天累计超过2小时或异动时间每天累计超过2小时,每天服用左旋多巴在5次以上,在包括左旋多巴、受体激动剂、COMT抑制剂等多种药物联合治疗下,患者仍有以下一种或多种情形者应考虑手术治疗

 

一、手术治疗的实施

帕金森病的手术应在具有一定条件的医院开展,包括拥有磁共振、精确的立体定向系统及射频治疗系统、术中电生理监护系统、术中X线(C臂机)等,手术团队包括经验丰富的神经内科/运动障碍病的专科医生、临床心理医生及受过专门训练的神经外科及立体定向神经外科医生。

 

术前评估在帕金森病手术治疗中显得尤其重要,有时甚至能决定手术能否成功。术前评估应由受过运动障碍病专科训练的神经内科医生及心理科医生完成。无论患者接受毁损手术治疗或脑深部电刺激治疗,术前患者都应接受全面完整的术前评估,以判断患者是否适合手术以及预测手术疗效及资料存档便于长期随访。患者在术前3-7天,分别评估药物“开”期和“关”期的运动及其他功能状况。常用评估量表包括UPDRS,Hoehn-Yahr量表,Schwab-England日常生活量表以及简明精神症状量表和Hamilton抑郁量表等。对于怀疑有认知功能障碍的病人,术前应评估患者的智力、记忆、理解、判断及操作功能。

 

术前两周停用所有抗凝血制剂以减少术中出血,控制患者高血压、糖尿病等症状。术前一天停用所有抗PD制剂以便在术中呈现出完全“关的”状态。

 

术后病人管理:接受手术治疗特别是结束DBS植入后的PD病人,术后管理显得尤为重要,有时甚至能决定手术疗效。对于毁损术后的病人主要是PD药物的调整,而对DBS术后病人,其术后管理包括DBS程控、药物调整及副作用的处理。

 

二、神经核团毁损治疗

苍白球毁损(Pallidotomy)是最常用的治疗帕金森病的毁损手术,虽然其具有长期疗效减退及不能双侧手术的缺陷,但其手术费用便宜、对某些帕金森病症状有很好的疗效,也是手术治疗的选择之一。苍白球毁损能显著改善振颤、药物引起的异动症、降职、动作迟缓等,但对帕金森病患者的言语、认知功能、自主神经功能及步态障碍等中线症状效果较差。

 

三、苍白球毁损的适应症为:

1、原发性帕金森病;

2、曾对左旋多巴有较好的反应;

3、患者年龄不超过80岁,年轻患者的手术效果更佳;

4、长期服用左旋多巴制剂所产生的不自主运动(异动症)、剂末现象、运动波动等;

5、患者以肢体振颤、僵直、动作迟缓为影响生活质量的主要症状,且以单侧为重;

6、患者及家属对手术效果有较现实的期望值,并能配合术后管理如药物调整等。

 

四、苍白球毁损的禁忌症为:

1、帕金森综合症;

2、“开”期的Hoehn-Yahr评分4期;

3、有严重认知功能缺损;

4、不能控制的高血压、心脏病及凝血功能障碍或一般状况较差不能耐受立体定向手术者。

丘脑Vim核毁术损近年来已很少用于治疗原发帕金森病,因为它对改善PD的动作迟缓及药物引起的异动、剂末现象作用不大,但对于以严重振颤为主的PD能很好控制振颤从而明显改善患者生活质量。

 

五、脑深部电刺激治疗(DBS)

DBS近年来已全面替代毁损手术用于治疗帕金森病,可以说除了治疗成本过高的缺陷,DBS其他各方面均优于毁损手术,具体体现在:

1、对脑组织非破坏性影响;

2、可调节;

3、副作用可逆;

4、可重复开-关,以利精确评估治疗效果;

5、双侧手术安全。

 

六、理想的脑深部电刺激可能达到下列效果:

1、 在电刺激状态下,患者关期的运动功能类似术前“开”期的最佳状态;

2、 “关”期减少;

3、异动及运动波动减少;

4、 主要的帕金森病运动症状改善;

5、 “开”期可以改善的语言障碍DBS术后可获改善;

6、 轻度的姿势不稳可以改善,但严重平衡障碍难以改善。

 

由于理想的DBS手术除了在振颤控制方面优于抗帕金森药物,在其它帕金森症状控制上只能相当于药物“开”期的最佳状态,所以DBS术前评估特别是左旋多巴冲击试验就显得尤为重要,因为它可以使病人对DBS治疗有一个较现实的期望值。理想的DBS手术适应症患者左旋多巴冲击试验应使药物“开”时的UPDRS评分比关时增加?虽然说DBS的副作用可以通过DBS程控来尽可能调节,但有时刺激产生治疗作用的同时也不可避免的产生副作用,常见的副作用包括异动症(仅见于STN刺激初期)、肌张力过低、眼睑张开困难、认知障碍、情绪障碍等,这些副作用有些通过刺激参数的调节可改善,有些经过一段时间适应后逐渐消失,有些副作用可能伴随着刺激的治疗作用长期存在。

 

DBS术后管理是治疗的重要组成部分,有时甚至能决定是否能够达到最佳治疗效果,且术后管理的过程远远长于手术植入的过程,患者需要有足够的耐心。DBS术后管理通常由神经内科/运动障碍病专科医生会同手术的功能神经外科医生共同负责,因为术后管理包括内科及外科两方面的内容,它具体包括:

(1)术后程控

因为电极植入产生的微毁损效果使患者在术后3-5天在未刺激时也表现出运动症状显著改善,所以通常在1周后开始首次程控。程控通常在药物“关”状态下进行,包括选择最佳刺激电极触点、评价刺激效果、评价副作用、明确治疗窗及设定刺激参数(分别在药物“关”期及“开”期);

(2)药物调整

通常在刺激“开”时进行,不同的病人及不同的刺激部位(GPi或STN)都不完全相同。在STN DBS的病人常常可以减少左旋多巴用量,少数年轻患者甚至可以完全停药,平均减少50%,而GPi DBS的病人就很少能够减药。左旋多巴类药物应逐渐减少,用对于长期、大剂量服用左旋多巴治疗的患者应避免突然停药,因为可能产生运动不能危象。另外必须注意药物减少过程中出现的非运动症状如淡漠(快感缺乏,意志力缺乏)甚至抑郁。

(3)DBS术后病人教育

术后病人的程控在数月至一年中需反复多次进行,以便使刺激达到最佳状态,同药物的协同治疗趋于完美。不同于毁损手术,由于病人体内的DBS植入装置,病人需在日常生活中避免靠近磁场,要学会适用磁铁开关或病人程控仪以便万一靠近高磁场导致刺激期关机后能迅速开机。另外DBS装置在某些病人可能产生感染、排斥或皮肤坏死,一旦伤口出现红肿或破溃,立即回访手术医生。

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